RESUMEN

La gingivoestomatitis crónica felina o gingivoestomatitis linfoplasmocitaria (GELP) es un padecimiento en los gatos que se caracteriza por presentar una exagerada ulceración e inflamación persistente con infección bacteriana secundaria localizada en la gíngiva, encía, labios, lengua, arco palatogloso y otras zonas que forman parte de la cavidad oral.

Los signos clínicos son variables, normalmente al inicio de la enfermedad los gatos tienen hiporexia, dificultad para acicalarse, halitosis y linfadenitis y cuando progresan en condiciones graves, presentan anorexia y por lo tanto con el tiempo, pueden presentar la muerte.

Hasta el momento no se conoce con precisión una sola causa, se han encontrado reportes que sugieren la asociación de virus, bacterias e incluso autoinmunidad. Debido a la complejidad de su etiología, en la actualidad no existe un tratamiento que solucione la enfermedad de manera definitiva. Las opciones incluyen antibióticos, esteroides, interferones, inmunomoduladores, control del dolor y terapia con células madre. La extracción completa de las piezas dentarias parece ser la mejor alternativa y a pesar de ello, no es 100% efectiva y es costosa. Esto lleva en ocasiones al responsable a decidir la eutanasia.

El presente artículo muestra la versión en español más actualizada de la enfermedad.

Palabras clave: Felino, gingivoestomatitis, inflamación crónica, mucosa oral, tratamiento médico, extracción dental.

INTRODUCCIÓN

La gingivoestomatitis crónica en los gatos es un padecimiento inflamatorio, inmunomediado, erosivo y severo de la mucosa oral, y es caracterizada por una persistencia mayor de 6 meses de evolución.^{1,3,4,8,13,16} Pueden encontrarse muchos nombres como: Gingivoestomatitis linfoplasmocitaria (GELP), estomatitis linfoplasmocitaria, estomatitis, gingivitis linfo-plasmocítica, estomatitis plasmática, estomatitis necrotizante, estomatitis paradental ulcerativa crónica, gingivitis-estomatitis-faringitis de células plasmáticas, faucitis ulceroproliferativa, estomatitis ulcerativa crónica, estomatitis necrotizante, gingivoestomatitis crónica felina y gingivitis-estomatitis-faucitis crónica.^6,13,14

Dependiendo de su localización, puede ser clasificada como: tipo 1, provocando estomatitis-gingivitis alveolar, labial o bucal; y tipo 2, inflamación proliferativa y/o ulceración en el arco palatogloso, referido anteriormente como fauces e incluso pudiendo afectar el esófago.^{1,2,3,7,9,10,11} En ocasiones, la proliferación puede ser tan grave que provoca retracción de la lengua^1,9,11. A pesar de ser un padecimiento frecuente en la práctica veterinaria, ya que se reporta una prevalencia que va del 0.7% al 12%, hay mucha confusion con respecto a la causa y por lo tanto el tratamiento^1,14,18.

ETIOLOGÍA

Se han propuesto una multitud de condiciones y agentes infecciosos incluyendo Calicivirus, Herpesvirus, virus de la Leucemia viral felina y/o Síndrome de inmunodeficiencia felina, varias bacterias, así como factores no infecciosos como enfermedad dental, estrés e hipersensibilidad al alimento ^{1,9,14,15,16,17}.

De todos los agentes virales, el Calicivirus felino ha sido el más encontrado; en un estudio reciente se demostró en un 60% de los casos, a diferencia del grupo control (24%) ^{1,4,7,11,13.15}. En otro trabajo, se demostró que éste agente puede estar más frecuentemente relacionado con las lesiones presentadas en las fauces^11,13.La asociación de Calicivirus-GELP puede verse incrementada en ambientes en los cuales existen una gran cantidad de gatos, tanto por la transmisión de este tipo de virus como por el estrés debido a competencia y hacinamiento. En una investigación se reportó un incremento de más del 70% de GELP en casas o lugares denominados multi-gato. No es claro el significado del papel de los virus, pero se sospecha que pudieran causar daño en la membrana celular que pudiera favorecer que otros agentes penetren más facilmente ¹³.

Se ha considerado que la existencia de Leucemia viral Felina y Síndrome de inmunodeficiencia felina pudieran ser un factor importante debido al papel que pueden jugar al predisponer infecciones secundarias, sin embargo en una investigación solo se encontró una prevalencia del 4 % de los casos, mientras que en otro estudio se encontraron antígenos del virus de la Leucemia viral felina en el 29.6 %^9,11,13,14. En un estudio epidemiológico realizado en Estados Unidos se compararon la prevalencia de ambos agentes con respecto a la población de gatos que presentaron enfermedades orales, encontrando una mayor seropositividad de 4.7 % para Leucemia viral felina y 9.7% para Sindrome de inmunodeficiencia contra 3.1 y 3.6% respectivamente¹².

Con respecto a las bacterias, existen reportes que mencionan un menor diversidad de microorganismos, predominando especies como Pasteurella multocida subesp. multocida (Algunos reportan desde el 18.6 hasta el 50% de los cultivos)^1,4,5.Otros mencionan Peptostreptococcus, Tannerella forsythia, Pseudomonas y Filifactor, y sugieren que pudieran estar relacionados con la presencia de periodontitis en la enfermedad. ^1,5,16..En un estudio se ha sugerido que bajos niveles de la placa de biofilm pudiera ser el inicio de este padecimiento en algunos pacientes suceptibles (el biofilm es considerado una capa o tapiz microbiano consistente en un ecosistema organizado, conformado por una o varias especies de microorganismos asociados en este caso al esmalte, con características funcionales y estructurales complejas que proporciona protección). Lo anterior aunado con la coexistencia de patógenos como Calicivirus, pueden jugar un papel importante en la aparición de la enfermedad¹¹.

Existe una controversia con respecto a la presencia de Bartonella, debido a que se ha encontrado en cultivos y PCR en gatos con GELP, sin embargo, no se ha visto una correlación con respecto al desarrollo del padecimiento ^16,17.

En la enfermedad predominan linfocitos y células plasmáticas en el tejido oral afectado, con pocos neutrófilos y mastocitos. Al estadificar con inmunohistoquímica se aprecia infiltrados en racimo de linfocitos T CD 3+ entre el epitelio y el estroma subepitelial, y solamente presencia de linfocitos B CD20+ en éste último^1,7,13.

El incremento de la cantidad de células T CD8+ (citotóxicas), comparando con las células T CD4 (cooperadoras) en la lesión, así como en circulación, sugiere que la respuesta inflamatoria es de tipo celular citotóxica ocasionada una estimulación antigénica debido a patógenos intracelulares como los virus^1,7,13.

Además, en 2 estudios, una disminución en el radio CD4/CD8 fue encontrada en la mayoría de los gatos con GELP, con un porcentaje normal de células T CD4+ y una disminución en la cantidad de células T CD8+ en la sangre ⁷. Lo anterior se ha visto también en enfermedades como lupus eritematoso, síndrome de inmunodeficiencia y cáncer en humanos, sugiriendo que una respuesta inmune anormal puede estar involucrada en la existencia de la gingivoestomatitis. Es por ello que la aplicación de células mesenquimales en gatos ha provocado mejoría de la enfermedad, debido a que se ha comprobado que se normaliza la proporción CD4/CD8 así como el porcentaje de células T CD8+ ^1,6.

Esta patología se encuentra en gatos de todas las razas, aunque hay una mayor predisposición en el siamés, persa, himalaya y burmés ^13,14.

SIGNOS CLÍNICOS

Este padecimiento puede ser visto en gatos de cualquier edad, sin embargo, se han reconocido tres diferentes periodos:

1.- A la edad de cachorro, al momento de realizar la vacunación. No se sabe si es como consecuencia de una respuesta a la vacuna o por erupción de los dientes deciduos y placa dental. La inflamación normalmente es transitoria y generalmente se resuelve con limpieza dental.

2.- Un segundo periodo que consiste en la aparición de los dientes permamentes que provoca un incremento de la inflamación, en gatos clínicamente sanos.

3.- La mayoria de los pacientes enfermos a una edad promedio de 7 años¹¹.

Los gatos adultos pueden mostrar un rango de severidad y signos clínicos muy variables.

La mayoría de los pacientes presentan disfagia, y dolor debido a la inflamación y ulceración de los tejidos blandos (83.3% de los casos) En muchos casos presentan halitosis (72.2 %), dificultad para acicalarse con nudos de pelo en su piel, hiporexia o incluso anorexia y por lo tanto baja de peso (38.8%). Es posible apreciar sialorrea (44.4%) o que el responsable refiera que al comer el gato lo haga con dificultad (33.3%).^{8,9,10,15,17,18}

La inflamación puede involucrar todo el tejido blando o solamente una parte, aunque es frecuente que sea bilateral^9,14. En la presentación más severa, hay ulceración de el arco palatogloso (fauces) llamada mucositis caudal, en conjunto con inflamación y ulceración en la mucosa por encima de los dientes (mucositis alveolar) hasta en el 23 por ciento de los casos¹⁷. La mucositis sublingual también puede presentarse y además, pueden existir lesiones secundarias al contacto de la encía con los dientes, produciendo las llamadas ulceras por contacto (7.7 % de los casos). Las lesiones pueden estar cubiertas por secreción purulenta y sangran fácilmente (hasta en el 80% ). En casos más severos pueden afectarse la faringe, lengua y glándulas salivales mandibulares en el 11.5 por ciento de los afectados ^9,14. El linfonodo mandibular puede notarse agrandado ligeramente en el 65.6 % y de forma severa en el 34.4% de los pacientes¹¹.

En un estudio se encontró evidencia de esofagitis hasta en el 98% de los casos, a pesar de que aparentemente no se mostraron signos relacionados con este hallazgo. Es por ello que debe de considerarse el tratamiento de esta patología, sobre todo porque pudiera estarse enmascarando al presentarse alteraciones similares a GELP como ptialismo, nausea e inapetencia¹.

DIAGNÓSTICO.

Dentro de los diagnósticos diferenciales que se tienen que tomar en cuenta se incluyen al lupus eritematoso, penfigo, hipersensibilidad al alimento, virus, infecciones bacterianas, hipo e hipertiroidismo, gingivitis urémica, complejo granuloma eosinofilico, carcinoma de célula escamosas y reacciones a cuerpo extraño.

HEMATOLOGÍA Y QUÍMICA SANGUINEA.

En el hemograma no siempre se encuentran alteraciones relevantes debido a la localización de las lesiones, las cuales no producen la suficiente quimiotáxis como para generar cambios; sin embargo, cuando existen, puede presentarse una leucocitosis con desviación a la izquierda, con presencia de monocitosis y linfocitosis (por infección bacteriana secundaria) o incluso neutropenia persistente¹⁰. En estados avanzados puede encontrarse una anemia no regenerativa por falta en el aporte (alimento).

En la química sanguínea es factible encontrar una hiperproteinemia debido a una hiperglobulinemia y se considera que el 10% de los gatos con GELP, presentan enfermedad renal^4,6,17.

Se recomienda el realizar pruebas para descartar retrovirus (Leucemia viral felina/Sindrome de inmunodeficiencia felina) con el objetivo de establecer un pronóstico.

El cultivo bacteriológico permite determinar si existe la presencia de bacterias como Pasteurella multocida o incluso Tannerella forsythia (aislada de manera accidental)¹¹. Es aconsejable realizar pruebas para detectar tanto bacterias aeróbicas como anaeróbicas.

La biopsia muestra poca información sin embargo pueden encontrarse un alta proporción de linfocitos (mezcla de T y B) con celulas plasmáticas, algunos neutrófilos y mastocitos infiltrados principalmente en la submucosa^4,6,11,14. Se recomienda realizar este procedimiento sobre todo en aquellas lesiones no simétricas con el fin de descartar Carcinoma de células escamosas, Linfoma u otras neoplasias⁴. En las mismas muestras se pueden aplicar técnicas de inmunohistoquímicas para detectar la presencia de patógenos como el Calicivirus o el virus de la Leucemia Viral Felina.

Las radiografías dentales pueden dar información para ver como se encuentran todos los dientes, permiten establecer la extensión de la enfermedad, evaluación de la resorción de la raíz, naturaleza del tejido, si es que hay destrucción sugerente a neoplasia, evaluación pre y pos extracción, así como evaluar si al existir pérdida de dientes no hayan quedado restos de los mismos⁶. En una investigación se demostró la existencia de hallazgos patológicos radiográficos en el 42% de casos de gatos con GELP que aparentemente se veían sin alteraciones. Este tipo de estudio es más importante sobre todo en estadios iniciales de la enfermedad¹⁴.

TRATAMIENTO

El primer paso en todos los casos consiste en la debridación ultrasónica bacteriana periodontal (limpieza dental con ultrasonido) y quitar aquellas piezas dentales que no esten sanos⁶. Algunos gatos responden bien a este procedimiento mientras que otros no muestran mejoria. El objetivo inicial es reestablecer el balance entre la respuesta inmune y la carga bacteriana. La finalidad es remover toda la placa existente, realizando un raspado de la corona y del surco gingival, cepillado radicular, curetaje, pulido, irrigación del surco gingival y tratamiento con flúor¹³.

La aplicación tópica de clorhexidina una o dos veces al día puede ayudar en muchos casos después de la limpieza dental profunda. Si mejora, el tratamiento tópico debe de ser realizado por lo menos durante un mes y realizar intervalos de administración por ejemplo 3 a 4 veces por año¹⁰.

 Para los casos en los cuales no existe mejoría, existen dos formas de tratar a estos pacientes: Médico y quirúrgico. A pesar de todo, el tratamiento médico no es bueno a largo plazo, siendo finalmente la intervención quirúrgica la opción más viable.

TRATAMIENTO MÉDICO

Independientemente de la modalidad a seguir, todas las opciones de tratamiento requieren dar un adecuado manejo del dolor. La terapia dependerá de la presencia de comorbilidades (Enfermedad renal o hepática), medicamentos utilizados (esteroides), facilidad de manejo y percepción del responsable al dolor del paciente. Normalmente, el tratamiento a largo plazo incluye la utilización de opiodes (buprenorfina) complementada con gabapentina. La buprenorfina a una dosis de 0.006 a 0.01 mg/kg puede ser adecuada debido a que se puede administrar por via oral hasta 3 veces al día¹³.

Debido a la presencia de bacterias y a que muchos pacientes mejoran con su uso, es necesario instaurar antibioterapia, utilizando como medicamentos de primera elección a la amoxicilina con ácido clavulanico y la clindamicina^4,10,13. Otros fármacos antimicrobianos incluyen a la cefalexina, doxiciclina, metronidazol y quinolonas (no uso de enrofloxacina)⁶. Algunos clínicos han utilizado cefovecin con la ventaja de que puede ser administrado por vía subcutánea y tiene una duración de 14 días y se ha comprobado que tiene una buena respuesta para especies de Pasteurella.

Si existe un control adecuado, pero hay recurrencia a los 30 dias de terminar el antibiótico, se puede utilizar la terapia de pulso. El objetivo es prevenir la colonización, la cual es el primer paso para la infección. El antibiótico de elección puede ser administrado a su dosis normal por 3 a 4 días, seguidos de una a dos semanas sin tratamiento y después reiniciar nuevamente por 3 a 4 días, de manera indefinida si es necesario⁶. Otra opción es el uso de terapia a dosis baja de manera continua. A pesar de lo recomendado es importante considerar la posibilidad de resistencia bacteriana, siendo la amoxicilina con acido clavulánico y la clindamicina los fármacos que tienen menor posibilidad de que ésta situación suceda⁶.

Considerando el hecho de ser una enfermedad inflamatoria inmunomediada, la terapia médica incluye inmunosupresores o inmunomoduladores.

CORTICOESTEROIDES

La prednisolona es frecuentemente utilizada como esteroide de corta acción y como beneficios promueve una reducción en la inflamación, dolor y estimula el apetito^10,13,17.Una investigación mostró una mejoría del 23% de 11 gatos positivos a calicivirus y que no respondieron a la extracción dental, de los cuales el 7% tuvo remisión clínica. Sin embargo, debido a los efectos adversos potenciales a largo plazo, su uso solo es recomendado como última opción. Cuando es requerida su administración, se puede dar una dosis total de 5 mg dos veces por semana o 2 mg por gato cada 48 horas como tratamiento de rescate⁶. Hay algunos autores que sugieren el uso de acetato de metilprednisolona (4mg/kg cada 2 semanas de 3 a 6 aplicaciones), sin embargo debe de considerarse su uso solamente en aquellos pacientes que no permiten la administración oral y en condiciones especiales^6,10.

INTERFERÓN OMEGA RECOMBINANTE FELINO

Los interferones son un grupo de proteínas que tienen la habilidad de interferir con la replicación viral. El interferon omega recombinante felino se usa para parvovirus canino, infecciones por Leucemia viral felina e Inmunodeficiencia felina. Los interferones tienen también actividad viral contra Herpesvirus, Calicivirus y Coronavirus felino.

La absorción oromucosal ha mostrado que promueve inmunomodulación de tejido linfoide orofaringeo, a pesar de que se destruye estas proteinas por la absorción gastrointestinal. La forma de preparación consiste en mezclar un vial de 10 MU en un recipiente con 100 ml de agua inyectable estéril. Se deben de separar 10 jeringas de 10 ml y se congelan. El proceso de congelación permite que duren hasta por un año. Una de las jeringas es descongelada y se le da al gato 1 ml por día (lo que equivale a 100,000 unidades de interferon). El producto en refrigeración tiene una vida media de 3 semanas. Los responsables administran el producto alternando el lugar de la boca por día hasta que se terminen el producto. De manera ideal se recomienda por lo menos un tratamiento que dure 100 días. Despues de este tiempo es necesario revisar si existió respuesta, es factible intentar aislar el calicivirus con la finalidad de ver si el tratamiento funcionó. Un trabajo mostró una mejoría sustancial del 45% de los cuales el 10% tuvieron remisión clínica usando el interferon por 3 meses, vía oral. Sin embargo, al compararse estos resultados con un grupo que utilizó prednisolona como tratamiento, no se observaron diferencias significativas.

En un estudio demostró que la administración por via subcutánea puede ser efectiva en aquellos casos positivos a Calicivirus debido a que inhiben su replicación; sobre todo en pacientes no responsivos a la extracción dental. La dósis es de 1-2 MU/kg cada dia por 5 días y repetir ese mismo esquema a los 21 días.

Un consenso establecido en el 2010 indica que el uso de interferon omega por via intralesional no es recomendable como terapia inicial. En los casos severos puede usarse una dosis de 5 MU aplicada en la unión entre tejido sano y el enfermo. Al usar el frasco completo (10 MU) se aconseja por lo menos la aplicación en 5 diferentes lugares administrando 0.1 a 0.2 ml por lugar¹⁰.

Se ha propuesto la utilización de interferón alfa humano, debido a que tiene efectos antivirales, antiproliferativos e inmunomoduladores, y pudiera causar una reducción de los signos en pacientes relacionados con virus (Calicivirus y Leucemia viral felina) y producir un impacto en el crecimiento bacteriano. La dosis recomendada es de 30 UI por via oral cada 24 horas durante 7 dias, e ir alternano una semana de tratamiento, una semana de descanso. A pesar de lo anterior, su eficacia no ha sido comprobada por completo^6,11.

CICLOSPORINA

La ciclosporina provoca inmunosupresión principalmente por inhibición en la producción de células T al reducir la expresión de IL2 y podría tener también ese efecto con las células B¹⁰. Una investigación mostró que el 50% de 8 gatos tuvieron remisión clínica, mientras el resto tuvo una mejoría parcial a buena antes de la extracción dental. En otro estudio, de 9 gatos refractarios a la extracción dental, 77.8% presentaron mejoría clínica significativa a diferencia del grupo placebo (14.3%), incluso el 45.5% se curaron después de recibir ciclosporina por 3 meses o más. La dosis recomendada es de 2mg/kg cada 12 horas durante 4 a 6 semanas, sin embargo es importante considerar los efectos adversos como disfunción hepática, daño renal y anemia^6,17. Por la razón anterior es importante ver si es permisible la reducción de la dosis. En ciertos casos puede ser recomendada como terapia adyuvante con el uso de corticoesteroides^6,11.

CELULAS MADRES MESENQUIMALES

 Las celulas madres mesenquimales tienen efectos inmunomoduladores al inhibir la proliferación de linfocitos T, alterar la función de células B, bajar la regulación del complejo mayor de histocompatibilidad II en las células presentadoras de antígeno e inhibir la maduración de células dendriticas. Existen dos investigaciones que mencionan su uso: En el primero se utilizaron células madres mesenquimales provenientes de los mismos individuos, presentando una respuesta positiva en el 71.4 % de los casos, de los cuales el 42.8% tuvieron una remisión clínica completa y el 28.6 % mejoría notable, durante el periodo de seguimiento que comprendió entre 6 a 24 meses. En el segundo se utilizaron células provenientes de gatos “donadores”, los resultados fueron menos favorecedoes, mostrando una remisión clínica completa en solo el 28.6%, una mejoría notable en el 28.6% y sin mejoría en el 42.8% de los casos. En ambos estudios, la administración se realizó en aquellos pacientes que no mostraron resultados efectivos con la extracción completa¹⁸.

AINES

Se sabe que no proporcionan suficiente analgesia y reducción de la inflamación por lo cual no deben de ser instaurados como monoterapia. El único fármaco disponible en México que puede ser utilizado es el meloxicam a una dosis de 0.l mg/kg cada 24 horas.^13,14

CANNABINOIDES

En octubre del año 2020 la revista más importante en medicina felina del mundo mostró un artículo en el que se mostraba la presencia de receptores CB1 y CB2 en la mucosa oral tanto de animales sanos como de paciente con gingivoestomatitis. Esto abre la puerta para su uso dentro de los tratamientos complementarios. Los receptores, los endocannabinoides y sus enzimas que los forman y degradan, forman parte del sistema endocannabinoide del cual está presente en más de 72 especies incluyendo a los gatos. El objetivo del sistema es mantener el estado de equilibrio del paciente. En una condición de enfermedad, los receptores CB1 y CB2 se expresan, y es cuando los endocannabinoides intentan restaurar ese equilibrio perdido. Si la enfermedad sigue su curso, los endocannabinoides se agotan, persistiendo es estado de enfermedad. Es por ello que la suplementación de cannabinoides exógenos (CBD, THC, etc) pueden ayudar a restaurar al paciente. Si bien el artículo antes mencionado no muestra resultados de su uso, el hecho de encontrar esos receptores invita a que el uso de productos derivados de la Cannabis sativa pueda ayudar en la modulación de la inflamación y del dolor de los pacientes con este padecimiento.

La dósis recomendada de acuerdo a la literatura es de 2 mg/kg cada 12 hrs, aunque se ha visto que pudiera no ser necesaria esta dosificación y siempre se considera empezar con 0.5 mg/kg cada 12 hrs por 5 dias y evaluar su respuesta. Si no se presentó el efecto deseado, se incrementa a 1 mg/kg cada 12 hrs por 5 dias; si persiste la falta en la mejoría, aumentar a 1.5 mg/kg cada 12 hrs. El objetivo es encontrar la dosis que le beneficie al paciente.

TERMOABLACIÓN CON LASER

El objetivo de este tratamiento es provocar una citorreducción de la proliferación crónica de la mucosa oral. Al finalizar se forma tejido cicatrizal el cual al tener menos aporte sanguíneo, pudiera ser menos reactivo al daño provocado por la respuesta inmune. Otro valor extra consiste en promover la reducción de carga bacteriana. Normalmente el equipo que se usa es el que viene acompañado con dióxido de carbono.

El uso de esta técnica como adjuvante para el control del dolor es cuestionado, por lo tanto no debe de ser empleado como única terapia, sin embargo se ha reportado que su uso con ciclosporina ha permitido en algunos casos buenos resultados sin necesidad de la extracción dental^6,10.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Existen pocos estudios con respecto a la determinación de realizar la extracción completa de todas las piezas dentales o solamente quitar los premolares y molares. Hay un reporte que muestra una resolución total en el 70 a 80% de los casos, dejando un 20 a 30% sin mejoría^13,14,17. Otro estableció un 68.8% de cura, con el hecho de que se tuvo que requerir tratamiento médico consistente en antimicrobianos, antinflamatorios y analgésicos hasta 2 semanas después del procedimiento^10,11.

De acuerdo a Druet y Hennet, el consejo es realizar la extracción parcial, debido a las ventajas que se presentan como reducción del tiempo de anestesia, menor fatiga del cirujano y trauma quirúrgico. Si no hay respuesta positiva en el transcurso de 1 a 4 meses, entonces efectuar un segundo procedimiento para hacer la extracción completa. En casos muy severos debe considerarse la implementación de un tubo de alimentación por esofagostomía, debido a que es muy probable que por la manipulación el paciente no quiera comer por cierto tiempo. La ventaja de su uso implica en el sentido de poder administrar medicamentos y alimentación de manera adecuada, es poco molesto en general para el paciente e incluso puede continuar el tratamiento en casa para evitar el estrés causado por la hospitalización^10,11.

CONCLUSIONES

A pesar de que la etiopatogénesis de la enfermedad aún es incierta, la evidencia muestra que una inapropiada respuesta inmune a una estimulación antigénica exacerbada por una infección viral sea la causa más probable. Por lo tanto, se deben considerar que los factores de estrés como un medio ambiente multigato pueden contribuir a su presentación. El primer paso de tratamiento consiste en la limpieza dental profunda y es necesario pensar que la extracción es la forma mas factible que pueda solucionar el padecimiento. Independientemente de que procedimiento se vaya a realizar, la terapia analgésica es primordial para una pronta recuperación del paciente. Es fundamental la comunicación con el responsable con la finalidad de ofrecer toda la gama de alternativas que existen y sobre todo reconocer que no hay una terapéutica infalible, con el fin de que no se levanten espectativas que pudieran ocasionar problemas en el futuro.